Insurance Broker Fee Agreement

Insurance Broker Fee Agreement 1. FEE. [Business Name] charges a broker fee of $[amount] for [placing / servicing] the insurance described here: [policy type]. This fee is separate from, and in addition to, premium and any commission paid by the insurer, and is [non-refundable / refundable if no policy is placed]. 2. SERVICES. The fee covers: market search among the carriers we represent, application preparation, policy delivery and year-round service ([list]). 3. DISCLOSURE. Broker fees are permitted and regulated by state law; where the law caps or prohibits them this agreement does not apply. We may also receive commission from the insurer; ask us and we will disclose it. 4. ACKNOWLEDGMENT. I received this disclosure before purchasing, and I agree to the fee above. Signature: ______ Date: ______

Acuerdo de Honorario del Corredor de Seguros 1. HONORARIO. [Nombre del Negocio] cobra un honorario de corredor de $[monto] por [colocar / administrar] el seguro descrito: [tipo de póliza]. Este honorario es separado y adicional a la prima y a cualquier comisión de la aseguradora, y es [no reembolsable / reembolsable si no se coloca póliza]. 2. SERVICIOS. Cubre: búsqueda de mercado entre las aseguradoras que representamos, preparación de la solicitud, entrega de la póliza y servicio todo el año ([lista]). 3. DIVULGACIÓN. Los honorarios de corredor están permitidos y regulados por la ley estatal; donde la ley los limite o prohíba, este acuerdo no aplica. También podemos recibir comisión de la aseguradora; pregúntenos y la divulgaremos. 4. RECONOCIMIENTO. Recibí esta divulgación antes de comprar y acepto el honorario. Firma: ______ Fecha: ______

保险经纪服务费协议 1. 服务费:【商家名称】就【投保/保单服务】(险种:【险种】)收取经纪服务费 $【金额】。该费用独立于保费及保险公司支付的佣金,且【不予退还/未成功投保则退还】。 2. 服务内容:在我们代理的保险公司中比价、准备投保资料、交付保单及全年服务(【列明】)。 3. 披露:经纪服务费受州法律规范;法律设上限或禁止收取的州,本协议不适用。我们亦可能从保险公司获得佣金,您可随时要求我们披露。 4. 确认:本人在购买前已收到本披露并同意上述费用。签名:______ 日期:______